【平安-人寿】平安颐享（D）高端医疗保险
详细记录
智谱清言
根据提供的《平安颐享(D)高端医疗保险》保单信息，整理如下：
- 保额
- 保险金总赔付限额：800万元（附表1，保险计划表）。
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分项限额：
- 保费
- 保险费根据被保险人年龄、是否参加基本医疗保险或公费医疗以及投保时选择的保险计划确定，需一次性全额支付（5.1）。
- 免赔额
- 报销条件及比例
- 报销计算公式：
赔付的保险金数额 = (被保险人个人自行承担的保险责任范围内的医疗费用 - 未抵扣完毕的免赔额) × 赔付比例（2.2.5）。 - 赔付比例：除另有约定外，赔付比例为100%（2.2.5）。
- 适用补偿原则：若被保险人已从其他途径取得补偿，最高赔付金额不超过实际发生的医疗费用扣除已获补偿后的余额（2.2.7）。
- 预授权要求：单价大于5000元的检查、所有住院治疗、全麻门诊手术等需 提前2天申请预授权，否则按60%赔付 （2.2.7）
- 责任免除：对因故意行为、违法犯罪、既往症、遗传性疾病、美容整形、高风险活动、性病、怀孕分娩、牙科治疗（除保险责任涵盖部分）等情形导致的医疗费用不承担保险责任（3.1）。
- 健康告知及等待期：
- 健康告知：订立合同时，保险人会说明条款并就被保险人有关情况提出询问，投保人应如实告知（8.1）。
- 等待期：疾病导致的治疗有等待期，牙科医疗费用保险金相关治疗为90日，其他项目为30日。意外伤害导致的治疗或根据约定获得新合同并免除等待期的情况无等待期（2.2.1）。
- 续保条件及费率调整机制
- 续保条件：保险期间为1年，不保证续保。保险期间届满需重新申请投保，经审核同意并交纳保险费后获得新合同（1.8）。若产品停售，不再接受投保，但会提供其他产品建议。
- 费率调整机制：保单未明确说明费率调整机制。
- 保障范围：是否包含外购药、特定门诊、特定药品、特定医疗器械、海外医疗等。
- 外购药/医疗器械：包含。对于在约定医院外购买的、符合条件的外购药品及外购医疗器械费用，在限额内赔付（2.2.6，外购药品及外购医疗器械费用保险金）。
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特定门诊：包含多项，包括：
- 指定门诊急诊医疗（如门诊肾透析、门诊肿瘤治疗、器官移植后抗排异治疗、门诊手术）（2.2.3）。
- 住院前后门诊急诊医疗（住院前后60日内，与住院原因相关的门诊费用）（2.2.3）。
- 紧急意外门诊医疗（2.2.3）。
- 可选的一般门诊急诊医疗（2.2.4）。
- 可选的中医门诊及其他特殊疗法医疗（2.2.4）。
- 特定药品：外购药品属于保障范围（见“外购药”）。保单未单独列出“特定药品清单”，但涵盖了治疗恶性肿瘤所需的靶向药、免疫药、内分泌药等门诊费用（2.2.3）。
- 特定医疗器械：包含。外购医疗器械（需属于特定清单且符合使用条件）费用在限额内赔付（2.2.6）。住院医疗费用中包含内置和外置的合理医疗器械费（2.2.3）。
- 海外医疗：包含。保障区域可选“中国(含港澳台)”、“全球除美国”、“全球”，涵盖相应区域的医疗责任。此外，对于保障区域外短期旅行中的紧急医疗，提供“保险区域外紧急医疗保险金”（2.2.3）。
- 医院范围与就医选择：是否涵盖特需部、国际部、私立医院等。
- 医院范围：分为“昂贵医院”和“一般医院”（2.1）。投保时可选择是否包含昂贵医院。
- “医院”定义：符合当地合法注册、有有效行医资质、以直接诊治病人为目的、有常驻医生护士并提供全天服务的医疗机构，不包括疗养院、护理院、康复医院等（2.1）。
- 保单未明确排除特需部、国际部、私立医院。若其符合上述“医院”定义，并在投保所选保障区域内，则应属于可就医医院范围。昂贵医院列表会更新公布（2.1）。
- 保障疾病清单或范围：以及明确不保障疾病清单或范围
- 保障疾病清单：附表2列明了28种重大疾病，定义与中国保险行业协会发布的规范一致（附表2）。
- 明确不保障疾病/情形：详见“3.1 责任免除”，包括但不限于：既往症、遗传性疾病、先天性畸形、精神和行为障碍治疗（除外）、美容整形手术、不孕不育治疗、怀孕分娩、高风险活动导致的意外、性病、非治疗性体检、中草药特定药材、基因疗法（除CAR-T）、非约定人工器官、矫治和防护医疗器械等（3.1）。
- 适应症：
- 适应症要求主要体现在外购药品及医疗器械的赔付条件上，要求其使用必须与国家或当地批准的药品/医疗器械说明书中列明的适应症相符合（2.2.6）。其他医疗费用需满足“合理且必要”原则（2.2.3）。
- 高端服务：是否提供特需医疗、费用垫付/直付、就医绿通、专家二次诊疗、海外就医安排等。
- 健康管理服务：包含健康促进、就医服务、健康咨询、康复护理，详细内容及次数限制见服务手册（4.1）。
- 费用垫付/直付：提供“医疗费用直接结算”服务。在免赔额抵扣完毕后，经同意，对于在直接结算医院发生的保险责任范围内医疗费用可与医院直接结算（6.3.1）。
- 特需医疗、就医绿通、专家二次诊疗、海外就医安排：保单条款未明确提及这些具体服务名称。但“健康管理服务”中的“就医服务”可能包含相关内容，具体需查阅服务手册（4.1）。保险区域外紧急医疗保险金需提供旅行证明材料（2.2.3）。
Kimi
1. 保额
2. 保费
- 保费根据被保险人年龄、是否参加基本医疗保险或公费医疗、以及投保时选择的保险计划确定，需一次性全额支付（5.1）
3. 承诺续保
- 不保证续保。保险期间为1年，届满后需重新申请投保，经保险公司同意并交纳保费后获得新合同（1.8）
4. 免赔额
5. 健康告知要求
6. 报销条件及比例
- 赔付比例：一般责任为100%；一般门诊急诊前6次100%，6次以上50%（附表1、2.2.5）
- 补偿原则：已从其他途径获得补偿的，按剩余部分赔付（2.2.7）
- 预授权要求：单价大于5000元的检查、所有住院治疗、全麻门诊手术等需 提前2天申请预授权，否则按60%赔付 （2.2.8）
7. 特殊门诊治疗
- 包含门诊肾透析、门诊肿瘤治疗（化疗/放疗/靶向/内分泌/免疫疗法）、器官移植后抗排异治疗、门诊手术（2.2.3）
8. 门诊手术费用
- 包含在”指定门诊急诊医疗保险金”中，包括外科医生费、手术室费、恢复室费、麻醉费等（2.2.3、脚注）
9. 住院前后门急诊
- 住院前60日和出院后60日内，因相同原因发生的门诊急诊医疗费用（2.2.3）
10. 适应症
- 各项保险责任均有明确适应症要求，如质子重离子治疗仅适用于恶性肿瘤-重度（2.2.3）
- 恶性肿瘤需符合ICD-10和ICD-O-3编码标准（附表2、附表3）
11. 外购药
- 符合条件的外购药品及医疗器械可报销，需满足：专科医生处方、治疗必备、符合批准适应症等条件（2.2.3）
- 特定医疗器械需在清单范围内（2.2.3）
12. 增值服务
- 直付服务：提供医疗费用直接结算服务（6.3.1）
- 就医服务：包括就医预约、健康咨询等健康管理服务（4.1）
- 海外就医：保险区域外紧急医疗保险金（限额50万元）和重大疾病就医交通补贴（2.2.3、附表1）
- 条款未明确提及”就医绿通”、”专家二次诊疗”等具体服务名称
13. 医院范围
- 可选择包含或不包含昂贵医院（2.1、附表1）
- 医院范围根据投保计划确定，保障区域分为：中国（不含港澳台）、中国（含港澳台）、全球除美国、全球（附表1）
- 高端医疗险通常涵盖公立医院特需部、国际部及私立医院，但条款中未明确列出这些部门名称，具体以保险合同中载明的医院网络为准（2.1）